【復健】遇到落枕的狀況時，到底該冰敷還是熱敷?

近日小魯醫師因籌備科內望年會(忘年會)活動的主持，在幾個晚上睡得不安穩的情況下，某日一覺醒來後，落枕了!

於是想在此跟各位讀者分享與落枕相關的處置與治療，希望能幫助大家在遇到這樣的困擾時，知道如何去緩解臨床上的症狀。

落枕的成因

落枕(Acute torticollis, stiff neck)，為頸部急性痠痛症狀，多是因為長時間姿勢不良，肩頸肌肉過於緊繃所致。因姿勢不良引起的疼痛症狀起初並不明顯，但對肌肉的傷害卻是持續累積的，當經過一整晚固定的睡眠姿勢或突然的大動作轉頭拉扯，進而造成頸部肌肉群的痙攣。

在現今處於忙碌的工作型態、壓力大及久坐辦公桌不常運動的民眾，因為肩頸肌肉群平時欠缺肌肉上的伸展與活動，因此比較容易發生落枕症狀。 而當天氣轉涼，冬天時血液循環較差且肌肉較易緊繃，也容易使得落枕發生的頻率提高。

臨床上的表現有扭傷創傷後立即出現的局部疼痛、顯著地頸部活動範圍受限和因頸部疼痛不敢活動造成的異常姿勢。

該是冰敷還是熱敷呢?

冰敷和熱敷一直都是民眾們常用來緩解疼痛的介入性處置方法。

但是首先，在冰敷或熱敷前，我們必須要清楚了解其治療機轉與使用適應症。

冰敷 Ice pack (Cryotherapy):

冰敷在生理上的主要作用為改變局部感覺、肌肉放鬆與使皮膚表層血管收縮，進而達到控制疼痛及減輕青腫的程度。進一步而言，其能減少痛覺神經的興奮及降低其傳導速率，以達到局部止痛效果，利用降低局部神經元的活動(afferent muscle fiber activity，包括在muscle spindle裡的small fiber和Golgi tendon organ)而改善肌肉的痙攣狀態(muscle spasm)。

*在復健科的教科書中所提及的治療適應症有以下幾點，

1.Acute soft tissue injury急性軟組織損傷，特別有提到的就是運動急性損傷造成的局部紅腫、肌肉扭傷韌帶拉傷與手術後的發炎狀態，藉由降低局部溫度可減少代謝速率metabolic rate，進而減少代謝產物的產生及代謝熱，同時因為受傷組織相對性缺氧，減少代謝速率能減少組織繼續被破壞。

2.Acute phase of inflammation急性的發炎狀態，如腱鞘炎，滑囊炎，肌腱炎與關節炎等。

3.Chronic pain慢性疼痛，可減少肌肉的痙攣所造成的慢性疼痛。

4.Myofascial pain syndrome(MPS)肌筋膜疼痛症候群，可阻斷敏感化的神經末梢、減少局部疼痛和改善肌肉痙攣。建議搭配伸展運動。

5.muscle spasm, muscle guarding肌肉的痙攣狀態

熱敷 Hot pack (Thermotherapy):

熱敷的主要生理作用為減少疼痛、增加代謝物的移除與放鬆骨骼肌。

關於減少疼痛方面，身體表皮有三種感覺受器(冷、熱、痛)，都是經由脊髓丘腦側束(lateral spinothalamic tract)傳遞到大腦，溫度的改變會影響此三種受器的誘發，根據gate control theory，越多的感覺訊號會減少痛覺訊號的傳遞，當溫度到達33℃至40℃時，感覺受器誘發達到最大而減少痛覺。熱敷能增加表皮血流、皮下肌肉層及脂肪層的血流增加代謝物的移除改善發炎。另外，熱敷能同時提高muscle spindles的刺激域值且減少gamma efferent firing rate而放鬆骨骼肌。

*而在復健科的教科書中所提及的治療適應症有以下幾點，與冰敷的最大差別為亞急性與慢性

1.Subacute and chronic inflammatory conditions亞急性與慢性發炎

2.Subacute or chronic pain亞急性與慢性疼痛

3.Subacute muscle strain and ligament sprain, Subacute contusion亞急性軟組織損傷

4. Myofascial pain syndrome(MPS)肌筋膜疼痛症候群

5. Muscle spasm and muscle guarding肌肉的痙攣狀態

6.Decreased ROM of joint關節活動度下降

急性與非急性之狀態因傷害的復原情況而異，簡單的辨別原則為仔細觀察患部，觀察其是否仍有紅、腫、熱、痛等急性炎症反應，若上述症狀仍存在則給予冰敷；反之，亞急性期及慢性期的痠痛則可以選擇熱敷，以促進組織癒合及循環，減低腫脹及淤青的症狀。

安德魯醫師認為，落枕雖在名稱上是頸部急性痠痛症狀，然而其多是因為長時間姿勢不良，持續累積的肌肉傷害所致。加上臨床上多無顯著紅腫熱症狀，且在冬天血液循環較差時更易發生，因此，在冰敷與熱敷的選擇上，小魯醫師一般會選擇以熱敷舒緩肌肉的緊繃搭配漸進式地肌肉伸展運動，逐步緩解肌肉痙孿與改善頸部的活動範圍。

然而，小魯醫師還是幫大家查了一下關於急性扭傷在熱冰敷上的相關實證，有多少證據說多少話嘛。這篇2010年發表在Academic Emergency Medicine的隨機對照試驗研究收集了單一大學附設醫院急診部(該部門每年至少有90,000人次以上的病患)大於18歲急性頸部背部扭傷之患者總共60位。每位患者給予口服400 mg 的ibuprofen並且隨機分派到30分鐘的熱敷或冰敷兩組。

結果是熱敷與冰敷在介入性處置前的組間比較(VAS: 75mm vs.72mm; p = 0.56)與處置後的組間比較(66mm vs.64mm; p = 0.75)，兩組相比均無顯著差異。

而疼痛改善與改善顯著的比例在熱敷與冰敷上分別佔16 ⁄ 31 (51.6%) 與18 ⁄ 29 (62.1%), p = 0.27。並且，在額外給予再次的止痛藥需求上，兩組之間同樣地沒有顯著差異。25/31(80.6%)的熱敷患者與22/29(75.9%)的冰敷患者在未來的急性扭傷狀態下，願意選擇使用相同的熱敷或冰敷方式。

安德魯醫師總結:

1.落枕多是因為長時間姿勢不良，持續累積的肌肉傷害所致，加上臨床上多無顯著紅腫熱症狀，因此，在冰敷與熱敷的選擇上，小魯醫師一般會選擇以熱敷舒緩肌肉的緊繃搭配漸進式地肌肉伸展運動。

2.除非是大動作拉傷或外傷造成的紅腫熱痛才需冰敷。

3.然而，仍是有部分研究指出，急性扭傷在熱冰敷上並沒有顯著差異。

4.緊接著，在下篇文章將會介紹落枕的中西醫治療方法與安德魯醫師教導的漸進式運動法，敬請期待。